КОНКУРС СТАРТАПІВ

у сфері медицини та охорони здоров’я

Джерело інновацій

Подача заявок до // 01 вересня 2021

Зареєструвати проект

Заява про вступ

до Громадської спілки «Джерело Експо»
Прошу прийняти до членів Громадської спілки «Джерело Експо»

Назва

Вкажіть назву юридичної особи або ПІБ фізичної особи заявника

Дата реєстрації / дата народження

Вкажіть дату реєстрації юридичної особи або дату народження повнолітньої фізичної особи заявника

Номер державної реєстрації /
Ідентифікаційний номер

Вкажіть номер державної реєстрації юридичної особи або ідентифікаційний номер платника податків фізичної особи заявника

Юридична адреса

Вкажіть адресу, де зареєстровано юридичну особу або фізичну особу заявника

Фактична адреса

Вкажіть фактичну адресу місцезнаходження юридичної особи або місця проживання фізичної особи заявника

ПІБ керівника юридичної особи

Вкажіть ПІБ керівника юридичної особи

ПІБ уповноваженої особи

ПІБ уповноваженої особи, яку юридична особа заявник належним чином уповноважила представляти свої інтереси у спілці

Контактний телефон

Електронна пошта

Веб-сторінка, сторінка у соціальних мережах

Вкажіть веб-сайт компанії, сторінку в соціальних мережах Facebook/Instagram/LinkenIn

Вид діяльності / компетенції

Опишіть вид діяльності юридичної особи або діяльність та компетенції, як фізичної особи заявника

1000

З Статутом спілки та умовами членства у спілці ознайомлений, поділяю їх та зобов’язуюсь виконувати. Підтверджую, що вся надана інформація у заяві, а також та, що буде надаватись у майбутньому до спілки є достовірною. Шляхом підписання цієї заяви, надаю згоду на збирання, зберігання, обробку та використання персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» для виконання цілей та завдань, передбачених Статутом спілки

Дата заяви